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Lunedì, Dicembre 11, 2017
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Traumi ai denti permanenti

Valgono  tutte le raccomandazioni generali già descritte per i denti decidui.
Occorrerà ancora maggiore cura ed attenzione sia nella diagnosi che nella terapia, poiché trattasi di denti   permanenti ed in oltre  l’80% dei traumi  riguarda gli     incisivi centrali e /o laterali superiori.
Dalla tempestività dell’intervento, dalla  accurata e perfetta prima fase sia diagnostica che  terapeutica in centri specializzati dipenderà per oltre il 90% il risultato finale a distanza.
E’ quindi  preziosa  la collaborazione stretta col pediatra di  base, con i medici scolastici, sportivi e dei pronti soccorsi.
Di fondamentale importanza ed ancora più accurati dovranno essere tutti i procedimenti già elencati per i traumi  ai decidui. (bibl18)
Il concetto di massima urgenza è ancora più accentuato ed in certi casi determinante per un risultato terapeutico ( ad esempio nei reimpianti vitali e  lussazioni),  una rigorosa anamnesi ed esame obiettivo,  ben  riportati in una cartella clinica apposita per i traumi, esami radiografici e fotografici precisi e specifici,  sia per una diagnosi  e terapia sicura  sia perché tutti i traumi necessiteranno poi di una  adeguata e circostanziata relazione medico legale per il risarcimento dei danni non solo materiali ma anche  per tutti quelli estetici e biologici.
Parimenti ai decidui i traumi ai denti permanenti si dividono  in traumi ai tessuti duri e di sostegno.

TRAUMI AI TESSUTI  DURI

INFRAZIONE DI CORONA

Frattura incompleta dello smalto senza perdita di sostanza dentale.
Terapeuticamente non si fa nulla. Eseguire rx endorale  per escludere  traumi alla radice  ed all’apice.
Controlli semestrali della   vitalità   pulpare;   vi è  infatti il pericolo   di necrosi pulpare a distanza, per il danno subito  alla polpa dentale,  mentre le parti dure (corona, radice e osso) hanno potuto ammortizzare meglio il trauma.

FRATTURA DELLA CORONA DENTALE NON COMPLICATA

Frattura limitata allo smalto e dentina  senza   esposizione pulpare. (t97)
Facile da diagnosticare . Prove di vitalità di solito nella norma, a volte  concomitanti lesioni ai tessuti molli (lingua-labbra).
L’esame rx  può mettere in evidenza la presenza di  una  concomitante lussazione, e la rx laterale extraorale evidenzia   eventuali frammenti  dentali  nelle labbra, o in altre zone mucose.
Terapia d’urgenza
Quasi sempre è consigliabile la protezione della dentina perchè  attraverso i  tubuli dentinali  è in comunicazione   con la polpa   dentale   tramite i  prolungamenti   degli  odontoblasti.
Si applica idrossido di calcio   ricoprendolo  con un piccolo  strato di composito. Si ottiene così l’isolamento della polpa  da  infezioni e traumi, evitanto quindi il pericolo di  infiammazioni e degenerazioni pulpari (pulpiti  acute e necrotiche). 19
Si ricerca il frammento del dente che ripulito viene conservato  in soluzione fisiologica. Anche se   ritrovato dopo   24-48 ore e   quindi  discolorato il frammento può essere recuperato; reidratato con soluzione fisiologica riacquista il colore primitivo. 20  (t122 - t123 - t124 - t125 - t126 - t127)
Terapia definitiva
A distanza   di alcuni giorni  si può procedere  al reincollaggio  del    frammento (t98 - t99 - t100 - t101),  e se   non ritrovato  ad una ricostruzione   con composito.
Controlli periodici  con rx e test   di vitalità  pulpare. Nella norma, se ben   eseguite   queste procedure, il risultato  estetico-funzionale   e di stabilità nel tempo   sono eccellenti.  Rare le necrosi   e le discromie. In caso di distacco negli anni, si può riattaccare  il frammento o ricostruire  con nuovo composito.

FRATTURA DELLA CORONA DENTALE COMPLICATA

Frattura dentale  interessante  smalto e  dentina con esposizione pulpare.
L’esame  radiografico è di estrema  importanza per valutare  la lunghezza della radice, se  incompleta  (immatura)  o se si è già completata la chiusura dell’apice  (matura), oltre ad escludere  patologie concomitanti quali frattura  di radice,  riassorbimenti esterni  ed   interni   della stessa, etc.

Altrettanto fondamentali le prove di vitalità pulpare, le fotografie  ed un accurato e minuzioso   esame obiettivo, per una diagnosi  esatta, onde attuare una terapia congrua  ed una prognosi corretta.

Terapia d’urgenza

La terapia  è diversificata a seconda della patologia riscontrata.
Se l’esposizione pulpare è piccola   (inferiore ad un millimetro quadrato) ed il trauma è avvenuto entro le 48 ore è consigliabile la tecnica   dell’incappucciamento pulpare.
Si pone sulla polpa  idrossido di calcio in polvere   e poi si protegge con una parziale ricostruzione in composito,   per evitare la contaminazione batterica  e permettere la formazione di un nuovo ponte di dentina sovrastante la polpa che avviene in circa 3 – 6  mesi. Attualmente è in  commercio uno specifico  prodotto   M.T.A.  (Mineral  Trioxide Aggregate) che permette di velocizzare questa tecnica  e minimizzare i tempi di attesa.
Se l’esposizione pulpare è più estesa ed il trauma   data  oltre 48 ore si eseguirà una pulpotomia   cioè si asporta il tessuto pulpare dalla camera pulpare,  mantenendo invece la polpa   contenuta nella radice che resta vitale,  e   che viene ricoperta con idrossido di calcio e poi   con ricostruzione parziale con composito. ( t203 - t202 )
Anche in questo caso   si otterrà   la formazione di un ponte di dentina  e soprattutto  nei casi con apice immaturo cioè con la radice  solo parzialmente formata  si potrà ottenere il completamento  della formazione della   radice (apicogenesi o   apexogenesi)  e mantenimento della vitalità pulpare. (t113 - t114 - t116 - t117)
Nel caso invece di necrosi pulpare  o di pulpiti estese   se il dente presenta  un’apice completamente formato   si eseguirà una  pulpectomia   cioè l’asportazione totale  della polpa dentale,   seguita   da  adatta otturazione   del canale radicolare  con materiali non riassorbibili e  perfetta chiusura  del canale   (terapia endodontica)  e poi la ricostruzione del dente.
Infine nei casi di necrosi pulpare   di denti immaturi  si dovrà procedere con l’apecificazione,   cioè con la rimozione della polpa dentale  fino al punto ove  è formata la radice  e successivo riempimento con idrossido di calcio,  permettendo in tal modo la formazione di una barriera calcificata  attraverso l’apice ancora  beante ed incompleto, da ripetere  ogni 2 o 3  mesi.(vedi 1° caso t118 - t119 - t120 - t121) (vedi 2° caso t204 - t205 - t206)
A distanza di mesi si potrà poi eseguire una terapia endodontica completa e la ricostruzione dentale.  La terapia antibiotica con penicillina  o in caso di allergia  con eritromicina per 5  giorni  è indicata per ridurre il rischio di complicanze.
Anche in questi casi è possibile formare chimicamente una barriera ed eseguire a breve la terapia endodontica  apponendo M.T.A. all’apice della radice benchè immatura.

Terapia Definitiva

A   distanza dei  vari tempi indicati in precedenza,  a seconda  dei vari tipi di frattura complicata   si può procedere   al restauro   definitivo  che prevede il reincollaggio  del frammento  o la ricostruzione in composito.
Valgono le stesse    tecniche ed   avvertenze  già descritte    nelle fratture non complicate. I risultati  estetici e funzionali   sono ottimi, occorrono però sempre controlli   negli anni  per valutare la stabilità della terapia pulpare eseguita.
L’uso della tecnica  laser  assistita con laser erbium: yag    ha migliorato molto la tecnica di ricostruzione , nel maggior rispetto della vitalità pulpare (tempo di lavoro ridotta), nella più estesa conservazione di tessuto, nel maggior comfort della seduta (ridotto uso di anestetici locali). (t102 - t103 - t104 - t105 - t106 - t107 - t108 - t109 - t110 - t111 - t112)

FRATTURA CORONO-RADICOLARE E FRATTURA RADICOLARE

Frattura interessante smalto-dentina-radice o solamente la radice.
Sono sempre fratture con prognosi riservata sia per la vitalità pulpare  che per la durata  o il recupero del dente traumatizzato.
Basilare l’esame radiografico  in varie proiezioni endorali  e la rapidità della terapia.

Terapia d’urgenza

Occorre eseguire quasi sempre uno splintaggio: ideale  è quello ortodontico   cioè  con la metodica di fissazione con attacchi e filo ortodontico  soprattutto  nelle fratture radicolari, e    lasciato in situ  2 o 3 mesi.  Se  eseguito  entro   24-48 ore dal trauma si riesce molte volte a riavere  un buon riattacco   dei due monconi e la conservazione della vitalità pulpare (t134 - t136 - t138 - t139 - t140 - t141) con formazione di tessuto calcificato  (osteodentina), o con altri tipi di guarigione (t207 - t208 - t209).  Viceversa e quasi sempre nelle fratture corono-radicolari  si  deve procedere a terapia pulpare  e con piccoli interventi di chirurgia mucogengivale per accedere alla zona.
Controlli rx  e della vitalità pulpare ogni mese per  6  mesi. (t129 - t130 - t131 - t132 - t133)

Terapia definitiva

Se necessita si eseguirà ricostruzione in composito o riattacco del frammento nelle fratture corono- radicolari.
Controlli rx   periodici  ogni 6 mesi anche   dopo diversi anni.
In caso di discolorazione del dente si possono eseguire   vari tipi di sbiancamento dentale.
Per alcune fratture  corono-radicolari  quasi a livello dell’attacco della   gengiva,  non è più possibile  il riattacco del moncone   esterno.  Si dovrà  invece   procedere alla terapia pulpare   del moncone   conservato nell’alveolo  dentale, eseguendo poi  una protesi fissa (corona con perno moncone)  oppure là dove la lesione è posta al di sotto della gengiva  alla estrusione  ortodontica del moncone   (o di più monconi)   seguita da   ricostruzione temporanea  del dente  in composito.
Successivamente dopo il condizionamento dei tessuti di sostegno si potrà procedere alla ricostruzione protesica dei denti traumatizzati.

TRAUMI AI TESSUTI DI SOSTEGNO

CONCUSSIONE

Lesione alla struttura   di supporto  del dente con normale mobilità e senza  dislocamento del  dente.
Vi è spiccata   reazione alla percussione. Necessita   solo di controlli dell’occlusione  e dei  test  di vitalità pulpare  periodici  per 3-6 mesi  e di una rx  iniziale. Possibilità di discolorazione  (discromia)    e necrosi pulpare a  distanza.

LUSSAZIONI  ESTRUSIVA

Il dente è mobile   nel suo alveolo  e   dislocato  verso l’esterno.
L’esame rx  permette   di valutare   con precisione  l’entità   dello spostamento   e se vi sono lesioni   anche   della  corticale ossea, ed il   grado   di formazione della radice.
Fondamentale il tempo intercorso  dal trauma.   Se avvenuto entro 12-24  ore è possibile riporre con estrema  cura e delicatezza  in sede il dente estruso ed applicare uno splint  ortodontico o se non è possibile  uno splint con composito  su almeno 4  denti  vicini;  si evitano in tal modo  ulteriori  traumi  e   di generare anchilosi, permettento invece in molti casi  il recupero della vitalità  pulpare   ove la radice è immatura   cioè solo parzialmente    formata.
Necessari controlli rx  e test  di vitalità pulpare periodici per i primi 4- 6- 12 mesi.  ( vedi  caso t170 - t171 - t172 - t173 - t174 - t175 )
Lo splint viene rimosso dopo 2-4   settimane; ove  necessario si eseguirà poi una    adatta terapia pulpare per la necrosi pulpare sopraggiunta.
In alcuni casi il dente si presenta   mobile ma non dislocato con modesto sanguinamento presente   a livello del solco gengivale. Trattasi di una sublussazione  e va   curata come la concussione.

LUSSAZIONI INTRUSIVE

Dislocazione parziale o totale del dente all’interno del proprio alveolo.
E’ certamente  una delle lesioni traumatiche dentali   più gravi,  anche perché sovente è estesa a due o più denti o si associa ad altri tipi di traumi dentali quali exarticolazione, fratture coronali complicate etc.
Fondamentale  è l’esame rx   in varie proiezioni endorali. Sono sempre concomitanti i danni  al legamento periodontale,  al tessuto pulpare ed al processo alveolare. Numerosi    tipi di cellule vengono    coinvolti; ben  dieci  sistemi  cellulari differenti possono venire distrutti da questo tipo di trauma. L’esito positivo  della terapia dipenderà interamente dalla capacità  di guarigione di queste cellule.
Occorre la massima interdisciplinarietà fra i vari specialisti odontoiatri (paradontologi-endodontisti-chirurghi orali-protesisti-ortodontisti-pedodontisti) per ottenere  un esito positivo  della terapia.
Contrariamente alle lussazioni intrusive nei decidui ove si attende la rieruzione  spontanea,  nei permanenti  questo avviene raramente e solo per i denti con radici parzialmente formate, in   cui l’elemento attiguo   sta erompendo e possa guidare in sede  l’elemento dislocato. In tutti gli altri casi si deve quindi procedere ad una terapia  con un apparecchio ortodontico fisso su numerosi denti  vicini onde ottenere un lento e graduale riposizionamento. (t167 - t168 - t169)
La  terapia ortodontica che  permette   agli   elementi dentari  una certa ripresa della funzionalità, essendo  elastica, ed agendo con forze leggere, viene lasciata  in situ per 2-4   settimane.
Per quanto riguarda il legamento periodontale dopo una settimana la sintesi del collagene determina una certa stabilità al dente lussato. Dopo due settimane la riparazione delle fibre principali è così avanzata da permettere già due terzi della sua resistenza meccanica.
Per quanto riguarda il tessuto pulpare,  la crescita  dei nuovi vasi  al suo interno inizia quattro giorni dopo il trauma e procede ad una velocità di circa 0,5 mm al giorno  nei denti con apice  ancora aperto.
Risultati a distanza:  occorrono rx periodiche e  test di vitalità pulpare ogni 3  mesi.
Purtroppo nelle lussazioni intrusive si ha una alta percentuale di  necrosi pulpare  (quasi il 90% dei casi  con apice maturo,  cioè totalmente formato).  Se il dente diventa discromico, si possono usare tecniche di  sbiancamento (professionale o domiciliare). Inoltre si ha nel 17% dei casi   riassorbimento parziale della radice  ed oltre il 12% di anchilosi dentale, rare invece le perdite di osso marginale.

EXARTICOLAZIONE  O AVULSIONE (t176)

Completa  dislocazione   del dente fuori dall’alveolo.
L’esame clinico è evidente   all’esame obiettivo.
L’esame rx  è necessario per evidenziare  eventuali frammenti di radice   all’interno  dell’alveolo  oppure lesioni ossee  parcellari dell’alveolo.
Terapia d’urgenza
A seconda del tempo intercorso fra il trauma e la prima visita  la terapia si differenzia in reimpianto immediato o tardivo.

REIMPIANTO IMMEDIATO

Se il dente (o i denti)   avulso è conservato in soluzione fisiologica o nella saliva o nel latte fra i 20 e i 60 minuti dal trauma  si può  eseguire reimpianto immediato. E’ fondamentale mettere il (o i ) dente avulso  in questi tipi di liquidi  subito onde   permettere   l’equilibrio osmotico con i tessuti, che invece non si ha se si mette solo in acqua, determinando così elevate percentuali di anchilosi.
Il dente va deterso, lavato abbondantemente e così pure l’alveolo con soluzione fisiologica  però senza curettarlo e   viene poi reimpiantato delicatamente  e splintato per 2 – 4 settimane.
Lo splint ortodontico è il migliore permettendo come nelle lussazioni una più rapida ripresa della funzionalità per le sue doti di elasticità. Il lavaggio abbondante con soluzione fisiologica soprattutto nella regione dell’apice della radice,  riduce la carica batterica di superficie; e si possono così ottenere percentuali  di oltre il 95%  di rivascolarizzazione del tessuto pulpare e neoformazione nervosa  e quindi ripristino della vitalità pulpare   nell’arco di 3 – 12 mesi,  mentre senza lavaggio la percentuale si riduce al 25% (Andreasen).
Il  lavaggio invece dell’alveolo provoca la rimozione di fibrina e del coagulo, eccellente  medium per i germi,   riducendo la formazione di cellule osteoclastiche   che inducono poi fenomeni di gravi riassorbimenti delle radici dentali. (vedi 1° caso t177 - t178 - t179 - t180 - t181 - t182 - t183 - t184 - t185 - t186)
Occorre sempre la copertura precoce antibiotica entro le 24 ore, (penicillina) che    diminuisce il riassorbimento osseo e nei casi indicati  la tetano-profilassi (ad es  traumi in campagna, in  campi di equitazione, etc). Nella zona alveolare si ha edema,  retrazione dei vasi,  migrazione di leucociti  importanti nel meccanismo di difesa  dall’infezione (fagocitosi di batteri). Altre cellule  intervengono: i macrofagi fagocitano le parti necrotiche del legamento paradontale, i monociti inglobano batteri e decompongono  i tessuti traumatizzati,  trasformandosi in immunoclasti od osteoclasti, con attivazione  di tutto il sistema immunitario.
Interessante l’uso di Amelogenine per ridurre questi fenomeni.
Fondamentali le corrette istruzioni igienico-alimentari.
Ricerche sperimentali ed istologiche hanno stabilito che il limite massimo di tempo per impiantare un dente avulso, mantenuto in ambiente  liquido, è di circa 1 ora.
Se il dente invece è rimasto in campo asciutto la polpa va in necrosi dopo 15  minuti (vedi 2° caso t187 - t188 - t189 - t190 - t191) e si  completa in 25-60 minuti.
Ancora più sensibile è il legamento periodontale. Se il dente è rimasto oltre un’ora in ambiente secco va   totalmente in  necrosi. Resta quindi fondamentale conservare il dente avulso in ambiente liquido subito dopo il trauma.
A distanza  di una settimana  si eseguono  rx  di controllo per verificare  che non vi siano  lesioni pulpari, fenomeni di  rarefazione radicolare, nel   qual caso   si deve   procedere   alla   terapia endodontica cioè pulpectomia  ed otturazione   canalare con idrossido   di calcio  che va sostituito ogni  2-3 mesi    circa   nel primo  anno.
Dopo   2-4 settimane   si   rimuove lo  splint, si eseguono   controlli  rx e test di vitalità ogni 1-3 mesi  per il primo anno, ogni 3-4 mesi per il secondo anno e poi ogni 6 mesi.
Complicanze
Nei reimpianti degli incisivi superiori in giovane  età (7-12 anni)  se avviene   l’anchilosi  essa può dar luogo ad una  infraocclusione cioè il dente   rimane    fermo   nella sua posizione , mentre la   pre-maxilla prosegue   la sua crescita e si avrà  una estetica sfavorevole.
L’altra grave complicanza nei reimpianti è data dal frequente  riscontro di un esteso riassorbimento della radice, rapido   nei soggetti giovani, e perdita del dente. (t210)
Con una corretta terapia  endodontica   metà di questi casi possono essere   recuperati  per un   lungo   periodo di tempo. Anche nelle migliori  ricerche  non si riesce a  recuperare con successo   a  distanza  più della metà  dei denti reimpiantati.

REIMPIANTO  TARDIVO

Reimpianto eseguito  oltre  le due  ore dal trauma  o mantenuto in campo asciutto. Terapia d’urgenza
Come già ricordato  prima, se il dente   avulso  resta  in ambiente secco  il tessuto pulpare inizia la propria   necrosi dopo 15 minuti e la   completa  in 25-60 minuti, ed il legamento periodontale  va in necrosi in un’ora.
Prima di inserire il dente nell’alveolo  quindi si deve   curettare e levigare   la radice    delicatamente  rimuovendo i  residui  del  legamento, senza  danneggiare il cemento   radicolare , e procedere alla terapia   endodontica ,  cioè estirpazione della polpa   ed otturazione   del canale  pulpare con  idrossido di calcio.
Consigliabile immergere  il dente in gel al fluoruro  di sodio al  2.4%  con  ph 5.5 corretto con acido   acetico  per favorire la “cristallizzazione”   della  radice , per alcune ore o utilizzare prodotti  quali Amelogenine in gel.
Si può in tal modo  duplicare la longevità  di un reimpianto  dentale.
Sono state anche studiate  l’inserimento  attorno alla radice   del dente   di particolari  membrane,  meglio di tipo  riassorbibili, che favoriscono  la “rigenerazione   guidata”  di  fibre   tra l’osso alveolare   e la radice   dentale, similari al legamento  periodontale. Si applica lo splint ortodontico, che verrà poi rimosso   dopo 2-4 settimane. Copertura antibiotica.
L’utilizzo della terapia laser assistita (con laser neo-dimio: yag) seppur non ancora codificata dalla letteratura in campo internazionale offre  in tutte le lesioni di sostegno una ulteriore possibilità di diminuzione della carica batterica con buona possibilità di guarigione.
Terapia intermedia e finale
Controlli  rx  endorali  ogni 1-3 mesi per i primi 12  mesi  e  ripetere la terapia canalare con idrossido di calcio ogni 2- 3  mesi per il primo anno, onde ridurre il pericolo di  riassorbimenti radicolari (oppure utilizzare M.T.A).
Dopo i 16 – 18  anni cioè al termine della crescita o più tardi nel caso di gravi riassorbimenti della radice del dente  questo  può essere sostituito con ottimi impianti osteointegrati.